CONTOH SURAT KETERANGAN DOMISILI (FELIX NAI BUTI)

 

PEMERINTAH KABUPATEN BELU

KECAMATAN TASIFETO TIMUR

DESA SADI

KOPAN

 

 

SURAT KETERANGAN PENDUDUK/DOMISILI

       Nomor : ……                                                        

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sadi menerangkan bahwa :

Nama                        :   Noristi Mau Pelu In Boe

NIK                           :   ....................................

Tempat Tgl Lahir       :    Sadi, 28 November 2020

Jenis Kelamin           :    Laki-Laki

Pekerjaan                  :   Belum/Tidak Bekerja

Agama                       :   Katolik

Status                       :   Belum Kawin

Alamat                     :   RT.001/RW.001, Kewilayahan Poba, Desa Sadi, Kecamatan  Tasifeto Timur, Kabupaten Belu

 

Yang bersangkutan adalah Warga Desa Sadi dan benar-benar berdomisili Pada alamat diatas.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                  Kopan, 6 Juni 2022

                                                                              A.n  Kepala Desa Sadi,

                                                                              Kasi Kesejahteraan

 

 

                FELIX NAI BUTI, S.IP

          CATATAN: NOMOR SURAT DIBIARKAN KOSONG, NANTI                    INSTANSI YANG BERSANGKUTAN YANG AKAN MENGISI.