CONTOH SURAT KETERANGAN KEMATIAN (Felix Nai Buti)

    

             

                                                     PEMERINTAH KABUPATEN BELU
                                                         KECAMATAN TASIFETO TIMUR
                                                                           DESA SADI
                                                                              KOPAN

 

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :                                                 

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sadi menerangkan bahwa :

Nama                             :                 Juliana Soi Mali

Tempat Tanggal Lahir     :             Taektoo, 11 Mei 1967

NIK                                 :   -

Jenis Kelamin                  :            Perempuan

Pekerjaan                         :            Mengurus Rumah Tangga

Agama                              :           Katolik

Status                              :            Kawin

  Alamat                             :            RT.001/RW.001, Kewilayahan Poba, Desa Sadi, Kecamata Tasifeto Timur, Kabupaten Belu, Propinsi NTT.

Yang bersangkutan adalah Warga Desa Sadi dan  benar-benar telah meninggal dunia pada tanggal 06 September 2021, di rumah dikarenakan sakit komplikasi.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.                                                                       

                                                                                           Kopan, 09 November  2022
                                                                                           A.n  Kepala Desa Sadi
                                                                          Kasi kesejahteraan

                                                                             

                                                                           Felix Nai Buti, S.IP